Traumatismo craneoencefálico (TCE)

¿Qué es?

El daño cerebral adquirido se define como un daño repentino en el cerebro por causas externas como son los traumatismos craneoencefálicos, o causas internas como son los accidentes cerebrovasculares, paradas cardíacas o tumores.

El traumatismo craneoencefálico es una afectación física o funcional del contenido craneal o el cerebro causado por una fuerza externa, pudiendo conllevar esto alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales de la persona. Sería una lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas. En un trauma de este tipo hay una repercusión neurológica con disminución de la conciencia, síntomas focales neurológicos y amnesia postraumática.

Cuando la fuerza involucrada en el traumatismo es externa, puede dar lugar a un traumatismo craneal abierto o cerrado. El abierto o penetrante, lo que significa que el objeto causante del daño atraviesa el cráneo e ingresa en el cerebro, como puede ser salir disparado en un accidente por el parabrisas o recibir un disparo. Por el contrario, el traumatismo craneal cerrado hace referencia a la recepción de un golpe fuerte en la cabeza que hace que el cerebro choque con las paredes internas del cráneo

Epidemiología

No hay un registro nacional de nuevos casos, pero la incidencia dentro del territorio español se sitúa en 200 casos nuevos por cada 100.000 habitantes.

El traumatismo craneoencefálico es la lesión cerebral más frecuente, y las causas más numerosas son los accidentes de tráfico (suponen alrededor del 75%), seguidos de las caídas (20%) y las lesiones deportivas (5%).

Las lesiones más habituales son las contusiones por golpe y contragolpe, las contusiones por el roce con las estructuras óseas de la base del cráneo y la lesión axonal difusa.

No existe un grupo de edad o sexo específico, pero si parece tener mayor incidencia en varones, triplicando estos al sexo femenino, debido en parte a que el hombre desempeña mayor cantidad de actividades de riesgo y por tanto es más propenso a accidentes. El TCE se da con mayor frecuencia entre los 15-29 años, los atropellos y caídas en cambio se dan más frecuentemente en niños y personas mayores de 65 años, dándose el mayor número de casos por accidente de moto en menores de 25 años.

Tipos de lesión

Tras el impacto se produce un daño progresivo y van apareciendo lesiones cerebrales primarias y también secundarias Hay una gran diversidad en cuanto a la gravedad y duración de las lesiones, debiendo considerarse cada caso como único.

Lesión primaria: es la culpable de las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen según ocurre el traumatismo.

Hay dos tipos de impactos, estáticos y dinámicos.

La importancia del impacto estático reside en la masa o volumen y en la velocidad de colisión.

El impacto dinámico, como es el que se produce en los accidentes de tráfico, suele provocar degeneración de los axones siendo responsable del coma postraumático, de contusiones, laceraciones y hematomas craneales.

En estos impactos además de la deformación y o fracturas del cráneo se producen dos efectos sobre el cerebro; un movimiento de traslación que hace que la masa encefálica se desplace respecto del cráneo y otras estructuras endocraneales, y el movimiento de rotación, en el que el cerebro se retrasa con relación al cráneo apareciendo fuerzas de inercia en las conexiones del cerebro con el cráneo y la duramadre y con el propio tejido cerebral, apareciendo la degeneración axonal difusa tan típica.

La concusión no tiene como resultado signos exteriores, se caracteriza por pérdida postraumática temporal de la conciencia, pero no se presentan lesiones orgánicas importantes en el cerebro ni lesiones neurológicas de gravedad.

La contusión y laceraciones cerebrales son las lesiones más graves y con frecuencia se acompañan de heridas superficiales así como de fracturas localizadas en la base del cráneo o con depresión de fragmentos óseos. En las lesiones más graves puede producirse un edema cerebral que ocasiona rigidez de descorticación, apreciándose brazos flexionados y en aducción, extensión de piernas y de tronco; o puede aparecer rigidez de descerebración. viéndose entonces mandíbulas apretadas, retracción del cuello y todas las extremidades en extensión. En una herniación cerebral interna puede aparecer coma, hemiplejía, pupilas dilatadas y no reactivas e irregularidad respiratoria. También puede aparecer un aumento en la presión intracraneal.

Lesión secundaria: Estas son lesiones de cerebro provocadas por las agresiones que aparecen a los minutos, horas e incluso días después del traumatismo. Aparecen como consecuencia de la activación de cascadas bioquímicas y diferentes factores pueden agravar la lesión en el período de vulnerabilidad cerebral.

Las lesiones secundarias pueden ser de dos tipos según su origen, sistémicas e intracraneales.

En los mecanismos sistémicos la bajada de tensión arterial o hipotensión es la causa más frecuente y que más repercute en el pronóstico, afectando negativamente en este y aumentando la mortandad de un 27% a un 50%. Una oxigenación deficiente de la sangre o hipoxemia también se asocia al aumento de la mortalidad de pacientes con TCE. También puede aparecer una cantidad excesiva de anhídrido carbónico en sangre o lo que es lo mismo, hipercapnia, puede darse anemia, aumento de la temperatura corporal o hiperternia, desordenes electrolíticos, disminución del sodio en sangre y aumento o disminución de la glucosa.

Respecto a las lesiones secundarias de origen intracraneal puede producirse un aumento de la tensión o hipertensión intracraneal, la endocraneal es la complicación que se da más frecuentemente y que afecta negativamente al pronóstico. Pueden aparecer convulsiones, edema cerebral, acumulación de sangre, hematoma cerebral tardío o disección de la arteria carótida. Puede pasar que el aumento de la presión comprima las arterias cerebrales dando lugar a una disminución del aporte sanguíneo o isquemia cerebral, este tipo de cambio en la presión, ya sea por aumento o por descenso se considera la lesión secundaria intracraneal más grave.

Además de la lesión primaria y el daño secundario, ocurre una alteración de los mecanismos fisiológicos de protección, por lo que hay un periodo de gran vulnerabilidad cerebral, durante el cual cualquier agresión causaría un mayor daño

Lesiones secundarias

Lesiones intracraneales

Lesiones extracraneales

Aumento de presión intracraneal

Reducción del flujo sanguíneo cerebrales

Reducción de la presión de perfusión cerebral

Lesión por reperfusión

Lesión masa

Convulsiones

Edema cerebral

Isquemia

Hipotensión arterial/shock

Hipoventilación

Hipoxemia

Hipertermia

Hipotermia

Hiponatremia

hipoglucemia o hiperglucemia

sepsis

Disfunción multiorgánica

Diagnóstico en un TCE

Antecedentes del paciente: el médico debe tener información sobre el historial del paciente, debe conocer los datos previos de diabetes, hipertensión, alcoholismo, problemas de coagulación, epilepsia, problemas neurológicos previos, demencia…para realizar un correcto diagnóstico.

Interrogatorio inicial: lo primero que tiene que hacerse es conocer el tipo de traumatismo y los acontecimientos que ocurren desde que se produce hasta que se consulta con el especialista. Se debe tomar nota de si hay pérdida de la conciencia, convulsiones, confusión, dolor de cabeza, vómitos, visión doble, alteraciones en el lenguaje, debilidad en miembros, alteración de la marcha…

Exploración inicial: en este momento se pasa a valorar los problemas que necesiten de una actuación más inmediata y se toman las constantes básicas como son el pulso, frecuencia respiratoria, tensión arterial, temperatura, el nivel de glucosa en sangre… Además de las lesiones que pueden apreciarse a simple vista como laceraciones y hundimientos craneales, pueden aparecer signos como hematoma en ojos de mapache, otorragia o sangre en el oído….que nos indiquen que puede haber complicaciones.

Examen de la columna vertebral: alrededor de un 20% de los traumatismos craneoencefálicos severos están asociados a lesiones en la médula espinal.

Escala de Glasgow: en base a ella existe un acuerdo de gravedad de los traumatismos según la puntuación obtenida.

Exploración neurológica básica

Clasificación según Escala de coma de Glasgow

La Organización Mundial de la Salud estableció unos baremos para la clasificación de los traumatismos craneoencefálicos de acuerdo a la gravedad de estos, se trata de la Escala de Coma de Glasgow.

CGS

Manifestación

Reacción

Puntuación

Abre los ojos

Espontáneamente (los ojos abiertnos no implica necesariamente conciencia de los hechos)

Abre ante un estímulo verbal

Abre ante un estímulo doloroso

No abre los ojos nunca

4

3

2

1

Respuesta verbal

Orientado (en tiempo, persona y lugar)

Lenguaje confuso (desorientado)

Verbalización inapropiada (algunas palabras, renienga, grita)

Emite sonidos incomprensibles (sonidos inarticulados, quejidos)

Falta, no responde

5

4

3

2

1

Respuesta motora

Puede responder con movimiento y obedecer órdenes

Localiza el dolor

Responde al dolor sin localizarlo (mecanismo de flexión)

La respuesta se limita a la flexión anormal (rigidez de descorticación)

Tiene una respuesta de extensión anormal (rigidez de descerebración)

No hay respuesta motora

6

5

4

3

2

1

No se debe confiar ante la normalidad o ausencia de síntomas en las primeras horas tras un traumatismo craneoencefálico, sobretodo en los pacientes ancianos y alcohólicos.

Valores entre 14-15 se corresponderían con traumatismos leves, el paciente no tiene síntomas en el momento de la evaluación y en caso de tenerlos puede ser haber experimentando una pérdida de conciencia menor a treinta minutos, dolor de cabeza, mareos, amnesia , confusión u otros síntomas menores.

Si la exploración neurológica es normal se le da el alta al paciente, pero la familia ha de recibir unas indicaciones como es el verificar cada 2 horas durante las 24 horas siguientes que el paciente está orientado, mueve las extremidades y habla, incluso durante las horas del sueño. Ante síntomas como dolor de cabeza insistente, vómitos, dificultad para caminar, visión doble…se debe acudir al médico.

Existe una recuperación neurológica completa aunque algunos pacientes tendrán dificultades para concentrarse o problemas de memoria pasajeros.

Cuando se sitúan entre 8-13 se corresponde con traumatismos moderados y en estos se puede apreciar alteración en el nivel de conciencia, estos pacientes se encuentran letárgicos o estuporosos, presentan confusión y presencia de síntomas focales (déficit sensoriales y motores). Estos requieren hospitalización e incluso pueden necesitar ser intervenidos quirúrgicamente.

Puntuaciones iguales o menores a 8 se corresponden con los graves, estos presentan un estado comatoso, no pueden abrir los ojos, seguir órdenes y presentan lesiones neurológicas significativas. En la neuroimagen el resultado es anormal, se puede observar fractura de cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes necesitarán su ingreso en la unidad de cuidados intensivos donde se tomarán medidas de control de la vía aérea, ventilación mecánica, e incluso intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracraneal.

Muchos de estos pacientes no sobreviven más de un año y el resto tendrán una recuperación paulatina pero generalmente presentan secuelas con el paso del tiempo.

Clínica

Se ha visto como pacientes con un traumatismo craneoencefálico severo (GCS ≤ 8) que siguen un programa de rehabilitación en un hospital de día holístico, con programas de rehabilitación multidisciplinar y diseñados específicamente para cada paciente, suele ser gente joven y de sexo masculino, habiendo sido sometida gran parte a estimulación quirúrgica. Un gran porcentaje presentan contusiones cerebrales, pero los datos que manifiestan mayor interés son los que se refieren al daño axonal y a la multifocalidad; pues este tipo de lesiones están asociada a mayor gravedad de pronóstico y mayores dificultades para la rehabilitación.

El TCE se trata de un proceso dinámico, el daño es progresivo y la fisiopatología cambiante. Podemos ver un daño por lesión primaria inmediato al impacto por su efecto biomecánico, así se produce lesión celular, desgarro y retracción axonal y alteraciones vasculares. Se hayan lesiones focales como la contusión, por la fuerza de inercia recibida, y también lesiones difusas, relacionadas con el estiramiento, cizallamiento y rotación.

Las contusiones cerebrales y focos hemorrágicos son las lesiones más frecuentes encontradas en las técnicas de neuroimagen.

La mayoría de los sujetos con TCE sufren una lesión en la región anterior del cerebro, en las áreas que están mayormente implicadas en procesos atencionales y cognitivos, comportamentales, del estado de humor y sociales. Estos factores constituyen el principal factor responsable para la reintegración comunitaria y laboral.

Las alteraciones de atención, junto con las de memoria y funcionamiento ejecutivo se consideran las más prevalentes en esta muestra poblacional.

El proceso atencional se considera una función básica en la que se apoya el resto de los procesos cognitivos, por lo que la alteración de esta influirá en la rehabilitación condicionando al resto de funciones. No es un sistema homogéneo, ni desde un punto de vista anatómico ni funcional. Una vez superado el período de coma y amnesia postraumática, es muy común encontrar otras alteraciones atencionales destacando la dificultad en atención sostenida, en atención selectiva, gran distractibilidad, problemas de inhibición de respuestas, falta de persistencia en las actividades que inician, así como dificultades para cambiar su foco de atención o para realizar tareas de forma simultánea. Además muchos de estos pacientes presentan síndromes de extinción o neglect.

Las funciones ejecutivas abarcan anticipación, elección de objetivos, planificación, selección de conductas, autorregulación, autocontrol y retroalimentación, por lo que ante un traumatismo estos también pueden resultar afectados.

El rol que ejercen los lóbulos frontales en la memoria es de control y dirección de esta, pues este es el centro integrador de toda la información al recibir conexiones neuronales de casi todo el cerebro, por lo que ante lesiones la memoria también parece verse afectada. Los problemas que suelen presentar estos pacientes son en codificación y recuperación de la información.

Puede aparecer en estos pacientes con dificultades atencionales, de orientación y memoria, fenómenos de falsa memoria, abarcando estos la confabulación, intrusión, el déjà vu y el falso recuerdo .

No es extraño el alto porcentaje existente de alteraciones del humor y la conducta. Estos datos son tenidos en cuenta a la hora de elegir la terapia farmacológica, siendo fármacos de gran uso los antiepilépticos, antidepresivos y benzodiacepinas.

Los trastornos emocionales que más vemos son la ansiedad y depresión siendo más frecuentes tras traumatismos craneoencefálicos leves y moderados al alta hospitalaria, pues estos son más conscientes de las habilidades perdidas y de su importancia.

La prevalencia de cambios y trastornos de personalidad en los traumatismos graves se sitúa entre el 40-60% de los casos, pudiendo oscilar desde una exacerbación de rasgos previos a un cambio de la personalidad premórbida. Los cambios más frecuentes son la apatía y pérdida de interés por el entorno, el embotamiento afectivo, irritabilidad, desinhibición, impulsividad y la conducta egocéntrica e infantil.

A su vez, es muy común en este tipo de población alteraciones de sueño por varias hipótesis, una lesión cerebral puede desestructurar las estructuras neuroanatómicas que subyacen al sueño, pueden ocurrir como secundarios a alteraciones del estado anímico y de la conducta, y otra hipótesis es por un déficit motor u otros síntomas neurológicos que comprometen una buena relajación. Esto tendrá consecuencias a la hora de valorar y trabajar con el paciente, pues su rendimiento no va a ser pleno.

Pronóstico

El conocimiento de los factores pronósticos en un trauma craneoencefálico es fundamental para pronosticar el futuro de los afectados.

El traumatismo craneoencefálico está presente en dos tercios de todos los casos de traumatismos letales, dejando secuelas por un período de tiempo variable o de forma permanente, la realidad es que un alto porcentaje no llegará a obtener una recuperación que le permita un buen nivel de autonomía.

Entre los factores más estudiados como factores de pronóstico están la edad, sexo, escala de coma de Glasgow, indicadores neurológicos, resultados de neuroimagen y la hipotensión arterial.

En la GCS normalmente se recoge la suma total de los tres parámetros, aunque es importante la puntuación de cada uno por separado pues la respuesta motora es el elemento mejor predictor. Diversos estudios han observado la correlación de la puntuación en esta escala y el rendimiento cognitivo posterior, viendo que en pacientes con puntuaciones superiores a 8 sólo un 20% presentó déficit cognitivos, mientra que quienes obtuvieron puntuaciones entre 6-7 la cifra aumenta a un 63´3% y hasta un 70% para los que obtuvieron 3-4. En cuanto a la duración de la pérdida de conciencia, definido como horas o días durante los que el paciente muestra una GCS<8 también se considera un mal pronóstico. La amnesia postraumática, una vez pasada la fase aguda del coma, representa el indicador más preciso para predecir el funcionamiento cognitivo posterior.

Las lesiones ocupantes de espacio son de peor pronóstico que las difusas, especialmente los hematoma subdurales agudos e intraparenquimatosos, que son los que peores resultados obtienen, alcanzando una mortalidad del 40%.

La mortalidad por este diagnóstico oscila entre el 20-30%, es la primera causa de muerte en sujetos menores de 45 años y el mayor índice de mortandad se sitúa en niños menores de 10 años y adultos mayores de 65 años.

Parece ser que a partir de los 45 años el riesgo de muerte se triplica, en parte por enfermedades crónicas, ya sean respiratorias, metabólicas, cardiovasculares… que se descompensan ante la aparición de un traumatismo craneoencefálico, y ello se une al deterioro biológico y fisiológico de la edad.

El traumatismo craneal grave empeora el pronóstico de cualquier paciente, y esto toma especial relevancia en los ancianos. Se ha barajado como posible explicación que esto se deba a la respuesta fisiopatológica del cerebro al traumatismo el cual varía con la edad, pues a medida que avanzamos en años tenemos una reserva neuronal menor y una capacidad posiblemente disminuida de recuperación en comparación con un cerebro joven y por ello que a medida que la edad sea mayor el pronóstico sea más desfavorable.

Se ha visto que a pesar del efecto neuroprotector que poseen las mujeres por la progesterona, estas parecen tener un peor pronóstico respecto a los varones.

Un dato clínico muy estudiado ha sido la hipotensión desde el impacto hasta la llegada al hospital, parece duplicar la mortalidad y también se asocia a peor pronóstico debido a la isquemia cerebral que conlleva alteraciones de la presión intracraneal, edema cerebral y hemorragias.

En cuanto al pronóstico de recuperación cognitiva, parece ser que a menor edad en el momento de la lesión se producirá un menor nivel de alteración residual y una mayor recuperación, pero estudios desmienten esto y dicen que si el daño se produce en el primer año de vida puede haber un pobre desarrollo cerebral y conductual posterior, mientras que si ocurre durante la primera infancia puede producirse una reorganización de las funciones. También es importante considerar que el cerebro de un niño aún está formándose, por lo que puede suceder que los efectos de la lesión no se manifiesten hasta la adolescencia.

En el caso de las diferencias de recuperación atribuidas al sexo, parece ser que las mujeres tienden a obtener mejores resultados, barajándose como hipótesis la menor especialización hemisférica de estas, la función hormonal y también menores secuelas conductuales como la agresividad, mostrando así un mejor ajuste y participación en los programas de rehabilitación.

En cuanto al nivel educativo parece ser que cuanto mayores sean las habilidades y recursos previos a la lesión, mayores serán las posibilidades de utilizar estrategias de compensación

Tratamiento

Estos pacientes requieren de unos servicios sanitarios que comienzan con los servicios de urgencia y la estancia en el hospital, tras la cual requerirán una rehabilitación e intentar una reinserción social, familiar y a nivel profesional.

El tratamiento actual se basa en la prevención primaria, con atención especializada en el lugar del incidente y durante el transporte, seguimiento de protocolos en UCI, utilización de cirugía y control de la lesión secundaria. Así, se procederá a ingresar al paciente de forma precoz en UCI, controlando la posición, temperatura, agitación, dolor, hemodinámica y el posible daño pulmonar que estos suelen sufrir. Es especialmente importante el control de la hipertensión intracraneal en la morbimortalidad.

La rehabilitación debe iniciarse una vez superada la fase aguda y en un centro específico en el que haya un equipo multidisciplinar que cuente con fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, neuropsicólogo, trabajador social y en algunos casos enfermería, psiquiatras, neurólogos…

Lo ideal para la rehabilitación de estos pacientes es que tras una buena evaluación por parte de todo el equipo, cada profesional pase a trabajar de manera relativamente independiente cada área, pero respecto a esto, diferentes investigaciones ponen de relieve que se puede producir interacción entre ellas. Así, se ha comprobado desde el paradigma de tarea dual que por ejemplo la pérdida de automatismos motores y su rehabilitación puede aumentar a su vez las demandas de procesamiento cognitivo. Esto hace que la comunicación entre el equipo terapéutico adquiera mucha importancia.

Es importante establecer unos objetivos a conseguir, tanto a corto plazo como a más largo plazo, que estos estén graduados y sean realistas. Además es importante que los objetivos sean funcionales para el paciente y que se puedan generalizar.

También es importante dar a conocer si el paciente podrá acceder de nuevo al mundo laboral o no a la hora de el abordaje terapéutico.

Por último no podemos dejar de mencionar lo importante que es la familia en el proceso rehabilitador y lo necesario que es trabajar con estos no sólo pautas para llevar a cabo con el paciente, sino también a nivel emocional, pues ellos también están inversos en un gran cambio en sus vidas, pueden llegar a adquirir muchas cargas adicionales que antes no tenían, así como manifestar alteraciones emocionales.

El transcurso de la rehabilitación de pacientes con daño cerebral severos debe ser considerada a largo plazo.

Jennifer Riesgo

Anuncios

ALIMENTACIÓN Y CEREBRO

Vivimos en una sociedad en la que prima mucho la imagen, haciendo innumerables esfuerzos por mantenernos jóvenes y guapos a través de un sinfín de dietas imposibles, horas de gimnasio…..Pero, ¿acaso el cuerpo es lo único que debemos mantener en forma? ¿de qué nos sirve un cuerpo 10 si nuestro cerebro no funciona como es debido? Los neuropsicólogos siempre hacemos hincapié en lo importante que es mantener activo el cerebro, pero hoy queremos exponer alimentos saludables y perjudiciales para nuestro mantenimiento óptimo.

ALIMENTOS SALUDABLES

Agua: es importante hidratarnos bien, el agua es el componente mayoritario del cuerpo humano y el 90% del cerebro es agua, necesitando este una continua irrigación para su mantenimiento. Por tanto se recomienda beber un mínimo de 2 litros de agua diaria (en función del peso, actividad física…)

                                        file4651244751176
                                  45M2xAOX

Pescado azul: contiene omega-3, que disminuye el riesgo cardiovascular y por tanto muchos accidentes cerebrovasculares, pero además este componente es fundamental para nuestro funcionamiento cognitivo, pues parece ser que favorecen las sinapsis o conexiones neuronales. Se recomienda en aquellas personas con deterioro cognitivo leve, pues según estudios puede ser eficaz para retrasar la progresión del deterioro (ojo, no lo frena).

Hígado: rico en hierro transporta oxígeno al cerebro y el ácido fólico o vitamina B9 mejora el rendimiento cerebral.

Brócoli: es una verdura antioxidante con muchos folatos que resultan protectores frente a accidentes cerebrovasculares además de muy beneficiosos para nuestra memoria.

                00554

Queso parmesano: es una gran fuente de tirosina, aminoácido precursor de la dopamina, favoreciendo nuestro aprendizaje y memorización.

Plátano: contiene vitamina B6, la cual interviene en la síntesis de dopamina, neurotransmisor que se relaciona con la memoria además que es un neurotramisor involucrado en las emociones y los sentimientos de placer.

 OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Pipas de girasol: previenen enfermedades vasculares e ictus, pues reducen el colesterol y protegen al sistema arterial.

Arándonos y fresas: Además de ser favorables para disminuir riesgo de enfermedad cardiovascular, parece ser que también potencian el rendimiento cognitivo. Este fruto contiene antocianos, por lo que gozan de capacidad protectora frente a enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer.

Leche de avena: además de ser excelente para el corazón, las arterias y la diabetes (todos ellos relacionados con accidentes cerebrovasculares), sus glúcidos y la vitamina B1 intervienen positivamente en nuestra concentración y memoria.

Soja: efectiva contra el declive cognignitivo asociado a la edad y mejora la orientación espacial.

        food-walnut-nut-medium

Nueces: Además de proteger nuestro corazón y por tanto la irrigación sanguínea al cerebro, mejora las capacidades de aprendizaje y trastornos del humor.

Chocolate negro: favorece la producción de endorfinas, liberandonos del estrés y mejorando nuestro estado de ánimo; pero además mejora la memoria al incrementar el flujo sanguíneo.

   photo6
                       file251272828278

Café: esta bebida estimulante potencia la memoria a largo plazo.

Té verde: funciona como protector de las funciones cerebrales

 OLYMPUS DIGITAL CAMERA

ALIMENTOS PERJUDICIALES

             food-kitchen-cooking-spices-medium

Los alimentos muy salados: la necesidad que el cuerpo humano tiene de sal es muy baja, pudiendo un exceso de consumo de esta dañar nuestras arterias afectando así a la irrigación del cerebro, a un riesgo de hipóxia y por tanto de muerte neuronal y de pérdida de memoria.

Carbohidratos de alto índice glucémico (dulces, pan, pastas, chocolate y en general todos los productos ricos en glucosa y/o sacarosa) . El índice glucémico es la velocidad con que un carbohidrato se convierte en glucosa en la sangre, la cual es necesaria para el funcionamiento cerebral. El ingerir glucosa pura va a producir una elevación de esta en sangre lo cual va a hacer que produzcamos insulina para metabolizarla, poco tiempo después el nivel de azúcar será más bajo que al inicial lo que llevará a cansancio y bajo rendimiento, pues es primordial para nuestro cerebro.

 

food-pasta-tomato-theme-workspaces-large

       food-salad-healthy-colorful-large

Dieta baja en proteínas: es importante consumir la cantidad suficiente de proteínas para asegurarnos de la producción de neurotransmisores como la dopamina y noradrenalina.

Alimentos que contienen lípidos peroxidados: se refiere a alimentos que han sido fritos a más de 200º que hacen que estos lípidos se acumulen en nuestro cuerpo y se destruya la metabolización de ciertas enzimas, llevando a un envejecimiento cerebral o demencia.

           pexels-photo-12080
                     

Grasas saturadas (mantequilla, leche, queso, carnes…). Una alimentación rica en este tipo de alimentos hace que aumente nuestro colesterol.

Alimentos que contienen metales pesados y neurotoxinas como son las palomitas de maíz y las patatas fritas, galletas….

Ácidos grasos trans (galletas, panes, golosinas…) debilitan la estructura y función de la célula.

          DSC06935-B2

La comida rápida o basura puede modificar las sustancias químicas del cerebro dando lugar a síntomas asociados trastornos del estado de ánimo.

Jennifer Riesgo

 

 

ICTUS: ¿Qué es?, clasificación, factores de riesgo y criterios de sospecha

En los últimos años viene preocupando cada vez más el aumento tanto de la mortandad asociada a los accidentes cerebrovasculares como las secuelas que estos dejan a aquellos que sobreviven, convirtiéndose por tanto en una de las principales causas por las que los sujetos acuden a un neuropsicólogo y es que puede afectar a cualquier procesos cognitivo.

Pese a esto, el ictus sigue siendo un gran desconocido para gran parte de la población que no sabe muy bien por qué ocurre o cómo se puede prevenir factores de riesgo asociados. A continuación tratamos de dar respuesta a alguna de estas preguntas.

¿Qué es un ictus?

El ictus o accidente cerebro vascular (ACV) se denomina a un trastorno brusco de la circulación cerebral, que ocasiona un déficit transitorio o definitivo del funcionamiento de una o varias áreas del encéfalo. Se produce por la disminución u obstrucción del flujo sanguíneo que llega al cerebro (isquémico), o por la rotura de un vaso sanguíneo cerebral (hemorrágico); dejando en cualquiera de los dos casos una región cerebral sin aporte de oxígeno y nutrientes.

Los ictus tienen en común su presentación brusca, y es que en numerosos casos se producen como consecuencia de una serie de circunstancias personales, ambientales, sociales, etc., a las que conocemos como factores de riesgo.

En las dos últimas décadas del siglo pasado y los primeros años del actual, la progresión de los conocimientos neurológicos ha sido exponencial, lo que ha conducido a un diagnóstico específico precoz y que se hayan desarrollado diferentes técnicas terapéuticas.

Epidemiología

Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades cerebrovasculares afectan a 15 millones de personas al año, de las cuales un tercio fallece y otro tercio queda discapacitado de forma permanente.

En España, la mortalidad por ECV ha descendido, probablemente gracias a los avances de prevención primaria, diagnóstico y al tratamiento de la fase aguda, pero aún sigue siendo la primera causa de muerte entre las mujeres y la tercera entre los hombres.

Factores de riesgo

Bien documentados

Menos documentados

Modificables

-Hipertensión arterial

-Cardiopatía

-Tabaquismo

-Anemia de células falciformes

-AITs previos

-Estenosis carotídea asintomática

Potencialmente modificables

-Diabetes mellitus

-Hemocisteinemia

-Hipertrofia ventricular izquierda

-Dislipemia

-Otras cardiopatías

-Anticonceptivos orales

-Consumo excesivo de alcohol

-Consumo de drogas

-Sedentarismo

-Obesidad

-Factores dietéticos

-Hematocrito elevado

-Resistencia a la insulina

-Migraña

No modificables

-Edad

-Sexo

-Factores hereditarios

-Raza/etnia

-Localización geográfica

-Estación del año

-Clima

Factores de riesgo no modificables

  • Edad: la incidencia de ictus se duplica cada 10 años a partir de los 55 años.

  • Sexo: Más frecuente en mujeres (probablemente por mayor número de mujeres en edad avanzada)

  • Antecedentes familiares: los antecedentes se asocian con un mayor riesgo de ictus.

Factores de riesgo modificables

  • Ictus previo: el riesgo de presentar un ictus isquémico recurrente y un nuevo evento vascular es especialmente elevado el primer año tras haber sufrido un AIT.

  • Alcohol, tabaco, drogas: el consumo elevado incrementa el riesgo de padecer el ictus. Los fumadores tienen un riesgo tres veces mayor a sufrir un ictus, además el riesgo se incrementa proporcionalmente al número de cigarrillos al día siendo mayor para las mujeres. Al suprimir el tabaco el riesgo se reduce al de los no fumadores al cabo de 3-5 años. Respecto al alcohol tiene un efecto dosis dependiente, pudiendo tener un efecto protector a dosis bajas pero que a dosis elevadas aumenta el riesgo al provocar hipertensión arterial, alteraciones de coagulación, arritmias cardíacas y disminución del flujo sanguíneo cerebral. En cuanto a las drogas como la cocaína y sobre todo los alcaloides (crack) así como el consumo de anfetaminas se asocian con el ictus,

  • Sedentarismo: hay una relación inversa entre la actividad física y el riesgo de ictus. La práctica de ejercicio físico se asocia a un menor riesgo de episodios vasculares, entre ellos el ictus pues este aumenta la sensibilidad a la insulina, reduce la agregación plaquetar, reduce el peso y disminuye también la presión sanguínea. Se recomienda practicar ejercicio físico de intensidad moderada a diario.

  • Obesidad: tanto la obesidad general como la abdominal se asocian con un aumento del riesgo de ictus, esto podría deberse a la relación que existe entre obesidad con hipertensión arterial, dislipemia, hiperinsulinemia y a la intolerancia a la glucosa.

  • Dieta: los hábitos dietéticos se relacionan con el riesgo, entre ellos el consumo excesivo de sal que hace que aumente la presión arterial, o el déficit de folato, la vitamina B6 y B12. Por el contrario dietas ricas en vegetales y fruta ayudan a prevenir por su efecto antioxidante y por aumento de los niveles de potasio; además debe cuidarse el consumo de grassas saturadas y colesterol.

  • HTA, diabetes mellitus, síndrome metabólico, dislipemia: La HTA es el factor de riesgo más importante junto con la edad, encontrándose en casi el 70% de los pacientes de ictus y aumentando proporcionalmente el riesgo en cuanto al nivel de presión arterial. La diabetes mellitus y el síndrome metabólico también incrementan el riesgo y las cifras plasmáticas de colesterol se asocian con riesgo, aunque la relación con el ictus sea controvertida.

  • Anticonceptivos orales, terapia hormonal: ambos incrementan el riesgo.

  • Hiperhomocisteinemia, elevación de Lipoproteína A, migraña, enfermedad de células falciformes: los niveles elevados de homocisteína y de lipoproteína A en plasma se han asociado a un mayor riesgo. Pacientes que padecen migraña, especialmente con aura, muestran mayor riesgo.

  • Cardiopatías embolígenas: la fibrilación auricular es un factor de riesgo.

  • Estenosis asintomática de la arteria carótida: aumenta el riesgo.

Clasificación

Existen numerosas clasificaciones para el ictus dependiendo de la naturaleza de la lesión, etiología, tamaño, morfología, topografía, forma de instauración y evolución posterior.

Untitled

Clasificación clínica

Dependiendo de la naturaleza de la lesión se distinguen dos grandes tipos de ictus:

  • Los ictus isquémicos: suponen el 85% de los casos. Se deben a una falta de aporte sanguíneo a una zona determinada del parenquima encefálico. Dependiendo de cómo evolucione las primeras horas se puede distinguir entre ataque isquémico transitorio e infarto cerebral.

    – Ataque isquémico transitorio (AIT) es un episodio breve de disfunción neurológica (pocas horas, generalmente duran menos de una) causado por isquemia focal cerebral, de la médula espinal o de la retina, sin ser un infarto agudo. De forma característica es reversible y no existe déficit neurológico permanente tras su finalización.

    – Infarto cerebral:

    Infarto cerebral progresivo: las manifestaciones iniciales evolucionan hacia empeoramiento entre la primera y las 72 horas Su identificación es importante porque implica un peor pronóstico, con aumento de la morbimortalidad. Cuando el deterioro clínico se debe a complicaciones sistémicas concomitantes al ictus, sería más adecuado el término ictus deteriorante.

    Infarto cerebral estable: no hay modificaciones de sintomatología, al menos durante 24 horas en el sistema carotídeo y de 72 horas en el sistema vertebrobasilar.

  • Los ictus hemorrágicos: suponen el 15% de los casos. Se produce por una rotura de un vaso sanguíneo encefálico con extravasión de sangre fuera del torrente vascular. Dependiendo de donde se localice la sangre extravasada, la hemorragia intracraneal se divide en: hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y hematoma epidural.

    Con el término hemorragia se hace referencia al acumulo poco circunscrito de sangre infiltrado difusamente el tejido, tiene tendencia a abrirse lugar en el espacio ventricular o subaracnoideo.

    Con el término hematoma nos referimos al sangrado con efecto masa, más delimitado y se localiza normalmente en la zona lobar y subcortical.

    – Hemorragia intracerebral: colección hemática dentro del parenquima encefálico por una rotura vascular, su gravedad varía dependiendo del tamaño, tiempo de evolución y localización.

    Parenquimatosa: lobar, profunda, troncoencefálica y cerebelosa

    Ventricular

    – Hemorragia subaracnoidea: pueden ser de origen traumático o no (HSA espontánea) siendo más frecuente la de origen traumático.

    – Hematoma subdural y epidural: son secundarios, en la gran mayoría de los casos, a un traumatismo craneal.

Clasificación etiológica del ictus hemorrágico

  • Hemorragia intracerebral: dependiendo de la causa subyacente se clasifica como primaria o secundaria. La hemorragia intracerebral primaria es cuando se origina a partir de la ruptura vascular a causa de la hipertensión crónica o la angiopatía. La secundaria se debe a patologías subyacentes como puede ser la ruptura de malformaciones vasculares, tratamiento anticoagulante, tumores cerebrales, vasculitis…

  • Hemorragia subaracnoidea espontánea se produce la mayoría de las veces por rotura de un aneurisma, por eso se clasifican en HSA aneurismática y no aneurismática.

Criterios de sospecha de ictus

  • Pérdida de fuerza repentina en la cara, brazo o una pierna, especialmente de uno de los lados del cuerpo.

  • Confusión repentina, desorientación o pérdida de conciencia.

  • Sensación de adormecimiento u hormigueo de uno de los lados del cuerpo.

  • Problemas de lenguaje: dificultad para hablar, articular y/o comprender.

  • Problemas repentinos de visión

  • Dolor de cabeza fuerte y repentino

  • Vómitos

  • Sensación de vértigo intenso, inestabilidad, desequilibrio o caídas bruscas

    Conjuntamente con los síntomas, la presencia o ausencia de factores de riesgo pueden ayudar a orientar el diagnóstico de ictus.

    Diagnóstico diferencial

    En los centros de salud, el diagnóstico puede resultar complejo. Un estudio mostró que hasta un 30% de los pacientes enviados a urgencias por sospechas de ictus presentaron al final otra patología.

    El diagnóstico diferencial de ictus agudo debe incluir crisis comiciales/convulsiones, migrañas con aura, hipoglucemia, encefalopatía hipertensiva y trastorno por conversión/simulación.

 

Jennifer Riesgo

Atención II: evaluación y rehabilitación

En lo que sigue continuaremos con el tema iniciado el post anterior sobre “ATENCIÓN” en el cual explicábamos qué es y los diferentes tipos. Aquí queremos plasmar cómo se evalúa y rehabilita dicho proceso. Pero, antes de pasar a evaluarlo, ¿qué manifestaciones pueden llevar a que se evalúe el proceso atencional en una persona? Hay muchos aspectos que nos pueden inducir a creer que nosotros o personas cercanas tengamos algún tipo de dificultad, como es un enlentecimiento en el procesamiento de información, distraerse con facilidad, problemas de memoria que en realidad son un déficit atencional a la información presentada reduciendo así nuevos aprendizajes y olvidando detalles, dificultad para terminar tareas a tiempo, dejar tareas a medias, dificultad para realizar varias tareas simultáneamente aunque una de ellas se realice de forma automática…

Evaluación

La atención es un proceso cognitivo que resulta difícil medir directamente, pues va a verse influida por  las demandas de la tarea, el tiempo que esta requiere, fluctuar entre situaciones…Por ello, ya que no existen test puros de atención, nos valdremos de tareas que pongan en marcha los diferentes componentes atencionales (ya habíamos visto en el post anterior que no se trata de un proceso unitario).

Así, sumando la entrevista clínica, autoinformes, la observación conductual y la evaluación neuropsicológica con estas tareas, podremos obtener suficientes datos para elaborar un informe y desarrollar un plan de intervención individualizado.

Entrevista

Podemos hacernos una primera idea de aspectos como la falta de conciencia de déficit, quejas que no son reales, casos de simulación o sobresimulación….así como el nivel atencional premórbido.

Autoinformes y medidas indirectas

Observación conductual

En el despacho debemos analizar la conducta del paciente, pues esto nos permitirá llegar a más conclusiones que la entrevista o los autoinformes. En una entrevista inicial un sujeto puede acusar quejas falsas o decirnos que no tiene ningún problema atencional. Falsear una respuesta voluntaria puede ser sencillo, por eso es tan importante apoyarnos en la conducta. Ahora bien, ¿en qué aspectos debemos fijarnos? Pues en cosas como que dirija la mirada, que mantenga la atención durante toda la entrevista, si se distrae con algún estímulo como puede ser un ruido o estímulos no relevantes, si sigue la conversación y mantiene el discurso…

Evaluación neuropsicológica

A continuación exponemos algunas de las tareas típicas para cada tipo de atención.

1) Arousal: capacidad de estar despierto y alerta, implica la capacidad de seguir estímulos u órdenes.

  • Escala de coma de Glasgow

Captura de pantalla 2015-09-17 a las 22.44.04

  • Control mental de la escala de memoria de Wechsler.
  • Test de orientación y amnesia de Galveston

2) Atención focalizada: habilidad para enfocar la atención a un estímulo determinado. No se valora el tiempo de fijación al estímulo.

3) Atención sostenida: capacidad que tenemos para mantener una conducta de forma consistente durante un período de tiempo.

  • Test de ejecución continua (CPT): eficaz para evaluar la atención selectiva, la atención sostenida y la impulsividad. Es una prueba de administración individual cuya duración es de 15 minutos aproximadamente. El objetivo de la prueba es que los sujetos respondan a las cartas que se le presentan en la pantalla, permitiendo medir el tiempo de respuesta, errores, cambios en el tiempo de reacción y velocidad de procesamiento.La tarea del examinado será oprimir la barra espaciadora(sólo una vez) del teclado lo más rápido posible cada vez que aparezca la letra “X”y  no presionar cuando aparece en la pantalla una letra diferente. Conforme vamos avanzando en el ejercicio también va variando el tiempo de presentación de las letras.

4) Atención selectiva: capacidad para seleccionar un estímulo en presencia de distractores que deberemos de inhibir.

  • Tareas de cancelación como el d2: es un test de atención selectiva o prueba de cancelación. La ejecución se puntúa mediante errores (omisiones y falsas alarmas) en una cantidad limitada de tiempo o por el tiempo necesario para completar la búsqueda. Debe centrarse en el estímulo dado mientras inhibe los distractores.

Captura de pantalla 2015-09-17 a las 22.57.11

  • Búsqueda de símbolos (WAIS): Se presentan dos estímulos y la persona debe decidir si alguno de ellos está presente en la serie que aparece a la derecha y marcar el SI, o si por el contrario no aparece ninguno marcar el NO.

Captura de pantalla 2015-09-17 a las 22.53.24

  • PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test) : se instruye al paciente para que sume pares de dígitos, de forma que cada uno se sume siempre al que precede y diga el resultado en voz alta. Por ejemplo secuencia 2,3,5,8…y así sucesivamente. Esta prueba consta de dos partes de 60 dígitos cada una separadas por un descanso pequeño, presentándose en la primera parte los estímulos cada 3 segundos y en la segunda cada 2 y se contarán los aciertos de cada parte.
  • Test de Stroop: el test consta de 3 láminas, la primera de ellas es de lectura de palabras en la que el sujeto debe de leer el nombre de los tres colores (rojo, verde y azul) empleados en tinta negra durante 45 segundos, puntuandose el número de aciertos. La segunda lámina de denominación de colores está formada por símbolos XXX en los tres colores empleados (rojo, verde y azul), teniendo que denominar en esta ocasión los colores durante 45 segundos y puntuándose el número de aciertos. Por último en la tercera lámina Palabras-Colores, se mide la condición de interferencia, en esta aparecen el nombre de los colores empleados pero impresos en tinta coloreada sin concordancia alguna, y tiene que nombrar el color de la tinta con la que está impresa (por ejemplo VERDE → debería decir rojo) debe leer durante 45 segundos y se puntuarán los aciertos. Proporciona una medida de atención selectiva y de resistencia o flexibilidad mental. En su ejecución intervienen procesos atencionales y ejecutivos.

Captura de pantalla 2015-09-17 a las 23.10.31

5) Atención alternante: implica capacidad de cambiar el foco de atención entre tareas que necesitan de aspectos cognitivos diferentes, retomando la tarea anterior.

  • Trail Making Test B : es una prueba exigente en la que se insta al paciente a que una números y letras alternativamente, ejecutando la secuencia de forma ordenada. La puntuación está expresada en el tiempo que tarda el sujeto en finalizar la prueba. Requiere secuenciación y flexibilidad mental para abandonar y retomar continuamente tareas distintas.

Captura de pantalla 2015-09-17 a las 22.49.19

  • WCST: instrumento que evalúa la capacidad del paciente para adoptar y/o cambiar estrategias según la demanda de la tarea, así como flexibilidad cognitiva. El test consiste en 4 tarjetas modelo y 128 de prueba (divididas en 2 grupos de 64), que contienen dibujos que varían en forma (cruces, círculos, triángulos o estrellas), color (rojo, azul, amarillo y verde) y número de figuras (1,2,3 y 4). Se colocan las tarjeta modelo delante del paciente y se le entrega un grupo de 64, y se le pide que clasifique cada una de las tarjetas según el criterio que quiera. El terapeuta le dirá si la respuesta es correcta o no. El orden de clasificación de las categorías es invariable, color, forma y número. Cuando el sujeto consigue 10 respuestas correctas seguidas se cambiará de criterio.

6) Atención dividida: capacidad para atender dos tareas de forma simultánea.

  • Tareas de escucha dicótica: Las tareas de escucha dicótica se basan en la presentación simultánea o sucesiva de dos estímulos auditivos distintos, uno en cada oído, que habitualmente son mensajes. La tarea del sujeto es repetir ambos mensajes.

Debemos de tener en cuenta la velocidad de procesamiento, pues está afecta a los resultados en los diferentes test de atención en los que se penaliza el tiempo.

Un déficit atencional importante que también hemos de valorar es la negligencia, que ya hemos visto en un post anterior tareas específicas para evaluarla.

Rehabilitación

La rehabilitación de este proceso cognitivo es muy importante porque interfiere en todas las áreas del individuo, además no olvidemos que solapa con otros procesos cognitivos como es la memoria y las funciones ejecutivas.

Para la rehabilitación los neuropsicólogos usaran un modelo teórico como referencia, organizarán jerárquicamente las tareas para lo que se basarán en la evaluación y se tratará de generalizar a otros contextos.

Los ejercicios planteados pueden ser del tipo de los empleados para la evaluación. Por ejemplo, si queremos trabajar atención selectiva podemos usar ejercicios de cancelación, variantes que creemos nosotros mismos, también podemos utilizar juegos como en este caso para trabajar este tipo de atención sería el juego “Lince” por ejemplo, o incluso crear nosotros mismos nuevas oportunidades de trabajo.

Es muy importante graduar mucho las tareas para ir obteniendo mejoría a medida que vamos trabajando, pero también porque en estos pacientes puede aparecer mucha fatiga por lo que es importante crear tareas asequibles para cada paciente y establecer las pautas que sean necesarias.

Jennifer Riesgo

ATENCIÓN I: QUÉ ES Y TIPOS

¿Qué es la atención?

La atención es un proceso complejo que actúa en paralelo, nos permite filtrar la información relevante, manipular representaciones mentales y modular la respuesta que damos a los estímulos internos y externos.

Cuando decimos atención no nos paramos a pensar en lo importante de este simple concepto, en todo lo que representa, y muchas veces utilizamos esta palabra de una forma que no es correcta, pero ¿qué función tiene la atención? Pues bien, la atención no es un concepto unitario, lo podemos dividir en diferentes tipos, los cuales tienen diferentes finalidades y que darían lugar a diferentes tipos de alteraciones.

Tipos de atención

Destacan las siguientes categorías:

– Mecanismo implicado la atención puede ser: selectiva, dividida o sostenida

– Objeto al que va dirigida: externa o interna

– Modalidad sensorial: atención visual y auditiva, también puede ser háptica y olfativa

– Amplitud e intensidad la atención puede ser global lo caul c implicaría atender a gran parte del espacio o selectiva que sería atender a un pequeño área.

– Control ejercicio puede ser controlada o automática.

– Manifestación del proceso puede ser manifiesta cuando tanto la atención como los órganos se dirigen al mismo estímulo, o encubierta que sería lo opuesto.

– Grado de control puede ser voluntario o involuntario.

– Procesamiento de la información no atendida puede ser consciente o inconsciente. La información atendida tiene un procesamiento más profundo que la información no atendida y por tanto influye más en nuestra conducta.

Modelo clínico

Es muy importante en el campo de la neuropsicología tener muy presente siempre los modelos y teorías existentes para cada uno de los procesos, gracias al cual nos guiamos a la hora de realizar una evalución e interpretar los datos. En el caso de la atención uno de los modelos más importantes el es el modelo clínico propuesto por Sohlberg y Mateer basado en datos obtenidos de la neuropsicología experimental y que se enfoca en la evaluación y rehabilitación del daño cerebral, y en el nos vamos a basar para explicar los diferentes tipos de atención.

Estos autores proponen un modelo jerárquico asumiendo que cada componente es más complejo el que el inmediantamente le precede, de esta forma cada nivel necesita de un buen funcionamiento del nivel anterior.

Este modelo propone seis componentes:

Captura de pantalla 2015-09-09 a las 15.44.24

 Jennifer Riesgo

Heminegligencia: evaluación y rehabilitación

Hoy vamos a seguir explicándoos más acerca de ese fascinante síndrome llamado heminegligencia. Si el otro día nos ocupamos de sintetizaros en qué consiste y de contaros algunas experiencias, esta vez queremos que conozcáis cómo se evalúa y rehabilita. ¡Adentrémonos de nuevo en ella!

Evaluación

A pesar de la complejidad conceptual del trastorno, es un síndrome fácilmente detectable con unas pocas pruebas (incluso con una sola lámina podemos sospechar de ella). La forma más habitual de explorarla es mediante tareas en las que se compara las respuestas a las mismas con una parte del cuerpo y con otra. Esto quiere decir que veremos cómo “desatienden” la parte izquierda: si les pedimos que tachen letras, no tacharán las situadas a la izquierda; si tiene que dibujar espontáneamente una flor, solo dibujará los pétalos y el tallo en el lado derecho…

Las pruebas más utilizadas son las siguientes:

  1. Tareas de cancelación:

    Es la tarea por excelencia para la evaluación de la heminegligencia, existiendo multitud de variantes de la misma. Lo que cambian son los estímulos que tendrá que tachar, ya sean campanas, letras, líneas u otros dibujos. Consiste en que el paciente encuentre un estímulo objetivo entre distractores, presentándose los mismos en una hoja de papel que se alinea con la línea media del cuerpo.

    La respuesta típica es el fallo en la detección de los objetivos situados en el lado izquierdo de la hoja. No tachará nada o poco de lo que está en su “lado malo”. También se suelen encontrar patrones de cancelación de un mismo estímulo varias veces.

    Lámina visuoespacial Barcelona Tarea de cancelación

  2. Tarea de bisección de líneas:Es otra de las tareas de evaluación más empleadas, en la que se presenta al paciente una línea horizontal (normalmente varias líneas en cada folio) y debe marcar el punto medio de la misma. En éstas, se miden dos variables:Un desplazamiento en la marca que realiza el paciente a la derecha respecto al centro se interpreta como un síntoma de heminegligencia
  • Un desplazamiento en la marca que realiza el paciente hacia la derecha respecto al centro de la misma, se interpreta como un síntoma de heminegligencia.
  • Número de líneas en blanco que el sujeto deja sin marcar (dejará las de su lado afecto)

Captura de pantalla 2015-08-31 a las 23.48.57

                    Tarea de bisección de líneas

  1. Dibujo a la orden y a la copia:Son tareas de papel y lápiz en las que el paciente tiene que copiar de un modelo o realizar un dibujo espontáneo de diferentes figuras simétricas desde su línea media. En estos sujetos la respuesta habitual es la distorsión o la omisión de partes de la imagen. El más común es el llamado test del reloj, que como su nombre indica se le pide que dibuje un reloj con una hora determinada. Y esto es lo que haría: Captura de pantalla 2015-08-31 a las 23.48.31

         Dibujo de un reloj de un paciente con heminegligencia o neglect 

    Se ha descubierto que haciendo que el paciente dibuje con los ojos cerrados se reducen los signos de heminegligencia, es decir, pintaría más trozo de esa parte que omite.

El origen de todas estas pruebas, que se derivan en primer lugar del trastorno observado en los sujetos, puede ser la prueba de los diez objetos, en la que se pide al paciente que nombre diez objetos de la habitación. Ésta mide el grado de negligencia a la izquierda que presenta.

La principal dificultad encontrada al evaluar la heminegligencia es la variabilidad existente entre las personas que lo padecen, pues existen pocas pruebas que puedan evaluar por igual a todos los pacientes.

Resulta muy habitual el uso de baterías como la BIT (Behavioral Inatention Test, Wilson 1987) donde se trabaja con seis tipos de test: cancelación de líneas, cancelación de letras, copiado de figuras, cancelación de estrellas, bisección de líneas y dibujo representacional.

Rehabilitación

Alrededor de un 10% de los pacientes con heminegligencia se recuperan espontáneamente, y aproximadamente un 45% experimentan algún grado de recuperación en las dos semanas que siguen al daño causante del trastorno. Un tercio de los casos persiste pasados los 8 meses.

Los primeros programa para la rehabilitación surgieron hace cuatro décadas y estaban basados en enseñar al paciente a orientar su atención visual hacia el hemiespacio contralateral de la lesión mediante la utilización de estrategias compensatorias tales como: utilizar los dedos para guiar la atención, trazar una línea roja en la parte izquierda de la hoja o llevar dispositivos sonoros en el bolsillo izquierdo de la camisa. El problema era que no se generalizaban las mejoras a la vida diaria del paciente.

Los programas actuales, reconociendo la dificultad de corregir todos síntomas de la heminegligencia con un solo método (debido a su naturaleza multifactorial), se centran en tratar alguno de los síntomas:

  1. Incrementar el nivel de conciencia de los déficit: la falta de conciencia de la enfermedad suele ser uno de los síntomas. Si les hacemos conscientes de las consecuencias negativas que les genera, podrán desarrollar estrategias que las compensen
  2. Estimulación vestibular calórica: irrigar con agua helada el oído externo. Incrementa la atención y los movimientos realizados hacia esa mitad del campo visual ignorado
  3. Tareas de imaginación y visualización: se les pide que imaginen dibujos, posturas, o que describan un paisaje, una habitación
  4. Entrenamiento en escaneado: es probablemente el más sencillo y el más empleado. Consiste en instar al paciente a seguir una serie de instrucciones, que van desde meras órdenes verbales al entrenamiento incidental del movimiento de los ojos. El terapeuta se coloca al lado izquierdo del paciente provocándole estimulación sensorial asimétrica en el lado que ignora
  5. Empleo de guía: se aplica en determinadas tareas como la lectura y la escritura, Se marca en fluorescente una raya vertical en el inicio de todas las líneas de una página de un libro. Con ello consigo que esa marca llamativa capte la atención hacia ese lado, para que así empiece a leer desde ella.

 

Imagen Creative Commons tomada por Robert Ramírez: https://goo.gl/3fc9wK

Despidiendo a un Genio, Oliver Sacks

Las despedidas siempre son tristes, pero cuando un genio se va sin duda la ciencia se viste de luto y necesita brindar al menos unas líneas de respeto ante la gran contribución que ha otorgado en vida con su gran obra y por poner voz a un colectivo a veces ignorado como es el de las personas con discapacidad.

Y es que es una persona tan grande que muchos de nosotros nos encontramos tras su fallecimiento esperando para adquirir la que quizá sea su obra más importante y es en la que nos narra su propia biografía “On the move” que pronto la editorial Anagrama publicará en Castellano y que sin duda será un récord de ventas como nos tiene acostumbrados.

“He amado y he sido amado. Se me ha dado mucho y he dado algo a cambio, he leído y viajado y pensado y escrito (…) Por encima de todo he sido un ser sensible, un animal pensante, en este hermoso planeta. Ha sido una gran aventura y un enorme privilegio”,así se despedía del mundo el neurólogo Olver Sacks en una carta al NYT titulada ‘Mi propia vida’

Este neurólogo nacido en Londrés en 1933, es lo que podríamos describir un ejemplo o figura a seguir para muchos científicos. Tras graduarse en medicina en la Universidad de Oxford se trasladó a EEUU para especializarse en neurología en las universidades de San Francisco y Los Ángeles, pasando a establecer su domicilio en Nueva York para consolidarse como profesor y doctor especialista. Pronto empezaría su incursión en el mundo literario del cual queremos hacer una breve reseña en las líneas que se suceden.

La mayor parte de su vida laboral la desempeñó en varios asilos de ancianos de Nueva York y como neurólogo consultor en el Centro Psiquiátrico de Bronx, pero también tuvo un gran papel en el Centro Médico de la Universidad de Columbia como profesor de neurología y psiquiatría.

Pero como decíamos nos deja una gran obra de la cual podemos nutrirnos todas aquellas personas a las que nos guste conocer el funcionamiento del cerebro, adentrarnos en el mundo de las percepciones, saber el por qué de muchas conductas…

Su primera obra “Migraña”la cual ha sido revisada y aumentada, refleja su experiencia como médico con pacientes aquejados de este mal a lo largo de su carrera. El dice que esta posee un triple origen psicológico-fisiológico-biológico, y que no se puede descuidar ninguno de estos factores.

En “Despertares” nos da a conocer la historia de un grupo de pacientes supervivientes a encefalitis letárgica y del despertar vivido que experimentaron tras la administración de L-dopa. Esta obra incluso fue llevada al cine y nominada a varios premios Oscar, donde el actor Robin Williams se metió en la piel de Oliver Sacks y Robert de Niro en la de uno de sus enfermos que consigue recuperarse de su aletargamiento.

La obra “Con una sola pierna” habla de como es la experiencia de tener la sensación de que una parte del cuerpo es ajena, introduciéndonos así en el mundo de las percepciones, historia que el mismo pudo vivir en sus propias carnes cuando sufrió una caída hiriéndose una pierna.

Nos lleva a un espacio fuera de ruidos en “Veo una voz, viaje al mundo de los sordos” donde nos aparta del lenguaje oral para llevarnos a otros modos de comunicación, haciéndonos perder un sentido para ganar otros.

Sin salir del campo de las percepciones, nos narra la historia de un pintor que tras una lesión deja de percibir el color, un cirujano cuyos tics sólo cesan cuando opera o pilota, un invidente que recupera la vista y se da cuenta de que no sabe ver, el mundo de las relaciones humanas en una persona con autismo…y es que en su obra “Un antropólogo en Marte” podemos adentrarnos en siete casos neurológicos que nos enseñarán lo complejo que es el cerebro y cómo este percibe el mundo.

Y tras llevarnos al más profundo silencio con un grupo de pacientes, ahora nos traslada a las islas de Pingelap y Pohnpei, dos pequeñas islas de Micronesia, donde gran parte de la población tiene ceguera para el color y cómo esto afecta a su cultura, dando un salto hacia Guam, otra isla del Pacífico donde existe una enfermedad neurodegenerativa denominada lytico-boding que se manifiesta como una parálisis progresiva, convirtiendo a quienes la sufren en estatuas humanas o pareciéndose en otras ocasiones su sintomatología a la de un síndrome de Parkinson acompañado de demencia, estas dos grandes historias podemos leerlas en “La isla de los ciegos al color

En “Historias de la ciencia y del olvido” cinco autores exploran aspectos olvidados de la historia de la ciencia.

Una de sus grandes obras “El hombre que confundió a su mujer con un sombrero” narra veinte historiales médicos de pacientes con problemas perceptivos, de memoria…

La obra “Alucinaciones” nos muestra como no percibimos gracias a los sentidos, sino que lo que le aporta el sentido es el cerebro, explicando así como a veces por ejemplo podemos ver cosas que realmente no están en nuestro campo visual y cómo esto se aplica a el resto de sentidos. Estas alucinaciones no siempre se deben a problemas neurológicos, sino que cualquier persona podría experimentarlo ante una privación sensorial, una situación por consumo/abstinencia de sustancias, durante el paso de la vigilia al sueño y viceversa, una enfermedad…

Con “El tío Tungsteno” nos lleva a sus memorias de niñez y a su introducción en el mundo de la ciencia.

Todos somos conocedores de lo importante que es la música y la función que tiene sobre nuestras emociones. En su obra “Musicofilia” nos lleva a como para algunos pacientes esto sería imposible pues son incapaces de percibirla, otros por el contrario tienen una hipersensibilidad como es el caso de personas con síndrome de Williams, para otras personas constituye un agente esencial en su rehabilitación…

Los ojos de la mente” nos adentra de nuevo hacia la percepción visual y la pérdida de habilidades como leer, reconocer caras o percibir el espacio en 3D a través de diferentes casos clínicos. Incluso nos habla de como el mismo sufre de prosopagnosia y no puede conocer los rostros más familiares si quiera, o el efecto en el mundo perceptivo tras detectarle un melanoma en un ojo.

No hay dos personas que describan un suceso de la misma manera. Ninguno de ellos miente: ven las cosas desde perspectivas diferentes, hacen sus propias asociaciones, tienen sus propias emociones.

Sin duda uno de los grandes científicos de su época, que sacrificó gran parte de su vida personal por dedicarla al conocimiento, llevándole sus estudios a conocer sitios fascinantes y personalidades únicas hasta el último día de su vida.

Nosotros no le damos una nominación a los Oscar, pues en el mundo científico sin lugar a dudas ya se lo ha llevado todo con su gran legado, el cual sin duda encabezará la lista de ventas durante mucho tiempo.

Jennifer Riesgo